計画策定枠2次募集

【注意事項】
※予め申請資料はファイル名を下記に統一お願い致します。
※全ての添付ファイルを事前にご用意ください。申請フォームの一時保存は出来ません。

事業計画書：01_事業計画書兼交付申請書
予算経費見込書：02_予算経費見込書
見積書：03_見積書　※複数ある場合は03_1_見積書、03_2_見積書、03_3_見積書・・・のように番号をふってください。
財務内容確認書兼暴力団等の排除に関する同意書：04_暴追同意書
役員名簿：05_役員名簿
会社概要及び経歴に関する書類：06_会社案内等
定款：07_定款
決算書（直近決算前年）：08_決算書1
決算書（直近決算前々年）：08_決算書2
5分以内のプレゼン動画：09_動画
プレゼン資料：10_プレゼン資料
市税に滞納がないことの証明：11_市税に滞納がないことの証明
その他の資料：99_その他資料

■ 北九州DX推進プラットフォームの登録はされましたか？*

はいいいえ

こちらより登録をしてください。

■ 企業名*

■ 代表者肩書*

■ 代表者名（フルネーム）*

■ 担当者肩書*

■ 担当者名（フルネーム）*

※必ずご連絡の取れる方をご記入ください。

■ 担当者電話番号*

※日中必ずご連絡が取れる番号をご記入ください。

■ 担当者メールアドレス*

■ 担当者メールアドレス確認*

本社所在地（住所）

■ 本社*

■ 事業所（補助対象となる事業所）*

※北九州市内に事業所（本社、支店、営業所、工場等）を有していることが分かるように記載すること。
※北九州市外の事業は対象外です。北九州市内の事業所に関連した事業であっても、市外の事業所に導入した場合は対象外とします。

■ 会社設立年月日*

■ 資本金*

円

■ 業種*

■ 事業内容*

■ 売上高（直近決算月までの年間売上）*

円

■ 従業員数*

人

■ 営業利益*

円

■ 人件費*

円

■ 減価償却費*

円

■ 一人当たりの付加価値額（労働生産性）*

※労働生産性は自動計算です。

■ 事業名*

■ 全体計画における総事業費（概算）*

円

■ 補助金対象経費*

円

■ 補助金交付申請額*

円

※上限は200万円です。（千円未満は切り捨て）
※補助金対象経費が300万円以上の場合は上限額の200万円となります。
※コンソーシアムに市内中小事業者以外が参画する場合、当該事業者の補助にかかる経費の2分の1以内の補助率となります。

■ 補助金対象事業の期間（見込み）*

～

※2024年9月5日～2025年1月31日の範囲内でご指定ください。

添付ファイル

1.事業計画書兼交付申請書*

※ファイル名を右記に統一してください。01_事業計画書兼交付申請書

2.予算経費見込書*

※ファイル名を右記に統一してください。02_予算経費見込書

3.見積書*

3-2.見積書2

3-3.見積書3

3-4.見積書4

3-5.見積書5

※ファイル名を右記に統一してください。03_見積書
※複数ある場合は03_1_見積書、03_2_見積書、03_3_見積書・・・のように番号をふってください。

以下の事項にもお答えください。

・見積先企業は北九州市DX推進プラットフォームの登録企業ですか。*
DX推進プラットフォームサポート企業一覧

はいいいえ

※複数見積がある場合で、DX推進サポート企業でない企業が含まれる場合は「いいえ」にチェックを入れてください。
※「いいえ」の場合は、申請企業から見積先企業に対し、北九州市DX推進プラットフォームにDX推進サポート企業として登録するよう、依頼をお願いします。（申請〆切に間に合わなくても問題ございません。また、汎用機器の購入のみ等の見積先企業に対しては依頼の必要はありません。）
■北九州DX推進プラットフォームのWebサイト　https://ktq-dx-platform.my.site.com/DXmain/s/
■入会フロー及び入会申し込み　https://ktq-dx-platform.my.site.com/DXmain/s/Registrationflow

・見積先企業は市内企業（見積書に記載の住所が北九州市内の企業）ですか。*

すべて市内企業(注１)に見積すべてもしくは一部を市外企業へ見積（以下に理由をご記入ください）

・市外企業への見積理由*

注１　見積書に記載の住所が北九州市内の企業
※本事業は北九州市の補助事業であり、原則市内事業者への優先発注をお願いしています。ただし、回答内容は採択に影響ありません。

4.財務内容確認書兼暴力団等の排除に関する同意書*

※ファイル名を右記に統一してください。04_暴追同意書

5.役員名簿*

※ファイル名を右記に統一してください。05_役員名簿

6.会社概要及び経歴に関する書類はありますか？*

あるない

御社のHPのURLをご記入ください。

※ファイル名を右記に統一してください。06_会社案内等

7.定款（個人の場合，事業開始時に税務署に提出する「個人事業の開廃業等届出書」控の写し）*

※ファイル名を右記に統一してください。07_定款

8.決算書（直近決算）*

※ファイル名を右記に統一してください。08_決算書1

9.決算書（直近決算前年）*

※ファイル名を右記に統一してください。08_決算書2

10.5分以内のプレゼン動画（MP4形式、800MB以内）*

※ファイル名を右記に統一してください。09_動画

11.プレゼン資料（参考様式プレゼン資料ひな形）（PDF・PPTX形式、800MB以内）*

※ファイル名を右記に統一してください。10_プレゼン資料

12.市税に滞納がないことの証明（市税事務所（東部・西部）にて市税証明「市税に滞納がないことの証明」を申請すること。）*

※ファイル名を右記に統一してください。11_市税に滞納がないことの証明

13.【コンソーシアムの場合】参加企業を含む全ての企業・団体の経歴書（あるいは会社案内、組合については定款）

14.過去に補助金をうけた実績があれば、補助団体・テーマ・内容・金額・その成果による売り上げ（または販売数等）を記した書類

予備資料欄1

予備資料欄2

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